Ritalin e Cervello

Il mercato legale dei narcotici
Prescrizioni di Ritalin: troppe o troppo poche?
La sinfonia dei neurotrasmettitori nel cervello
Le manipolazioni sono sempre rischiose
Errori e passioni dell’abuso di anfetamine
Il Ritalin agisce in modo analogo alla cocaina
I meccanismi di azione delle anfetamine sul sistema nervoso centrale
Schizofrenia e psicosi analoghe
Meccanismi di funzionamento
delle anfetamine nel sistema neurovegetativo
Squilibrio metabolico
Terapia prolungata di Ritalin: conseguenze e alternative
Si sviluppa un circolo vizioso
Ritalin e narcolessia
Alternative terapeutiche al Ritalin
Importanti domande rivolte ai medici che prescrivono il Ritalin

Pediatri e medici sono davvero consapevoli di ciò che fanno ai bambini?

I disastrosi effetti del narcotico Ritalin e le sue conseguenze sul cervello. Dott. Heinrich Kremer, ex direttore medico, Barcellona.

Negli ultimi otto anni il numero delle prescrizioni di Ritalin a bambini e adolescenti è aumentato di venti volte. Questi dati allarmanti indicano un atteggiamento sconsiderato da parte dei medici verso tale farmaco.
Per questa ragione raum&zeit ha chiesto al dott. Heinrich Kremer, che per anni ha diretto la clinica per la cura delle tossicodipendenze di Berlino, Brema, Amburgo, Bassa Sassonia e Schleswig-Holstein, di descrivere nel dettaglio gli effetti di tale farmaco sul cervello e di proporre terapie alternative per curare il “saltamartino”. Dopo aver esaminato il seguente contributo, nessun medico responsabile prescriverà mai più il Ritalin.

Riguardo al dibattito, di grande attualità, sulla medicalizzazione dei problemi psicosociali di bambini e adolescenti attraverso la prescrizione dello psicostimolante Ritalin (denominazione biochimica: metilfenidato) raum&zeit ha pubblicato tre importanti contributi (Barbara Simonsohn: Ritalin – Kinder unter Drogen. Die gefährlichen Wirkungen des Psychopharmakons Ritalin1, raum&zeit N. 111/2001; Horst Wimmer: Ritalin und Kriminalität. Aufruf zur Zusammenarbeit2, raum&zeit N. 113/2001; Dott. Hedwig Vogl: Ritalin – gibt es Alternativen?3, raum&zeit N. 113/2001).

Il mercato legale dei narcotici
Dal 1991 al 1999, la quantità di dosi giornaliere di Ritalin prescritte dai medici ha fatto registrare un rapidissimo aumento, pari a venti volte la cifra iniziale. Nella graduatoria indicante la frequenza delle prescrizioni di preparati medicinali in Germania, il Ritalin è salito dalla posizione 2230 nel 1991 alla 213 nel 1999 (si veda grafico 10). Tale ascesa è tanto più allarmante in quanto la prescrizione di Ritalin è sottoposta alla legge sui narcotici e può essere effettuata soltanto secondo le più rigorose indicazioni mediche (in triplice copia con comunicato alla sezione federale narcotici di Bonn). La legge ha ridotto la quantità massima prescrivibile di Ritalin a 1,5 g per 30 giorni (corrispondente a una dose giornaliera media di 50 mg, anche se in psichiatria vengono consigliate dosi giornaliere fino a 60 mg. Si veda Poser, W., Ebert, U., ZNS-Farmaka4 in, Frölich, J.C., Kirch, W., Praktische Arzneitherapie5, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 2000). In seguito ai dati pubblicati attualmente dalla sezione federale narcotici, l’impiego del solo Ritalin è aumentato da 34 kg nel 1993 a 119 kg nel 1997. I dati dell’indice dei medicinali delle assicurazioni sanitarie statali (senza tenere conto di prescrizioni private e in clinica) mostrano che nel giro di un anno le prescrizioni mediche di Ritalin sono quasi raddoppiate: da 4,7 milioni di dosi giornaliere nel 1998 a 8,4 milioni nel 1999.
La questione, resa drammaticamente attuale da raum&zeit, se in Germania si sia sviluppato un mercato legale di narcotici tramite prescrizioni mediche contro le intenzioni del legislatore, è dunque pienamente giustificata.
Tuttavia, sulla base dei dati pubblicati, non è possibile rispondere in modo convincente alla domanda che viene logico porsi, di come cioè siano ripartite le prescrizioni mediche di Ritalin tra bambini, adolescenti e adulti e nelle diverse regioni. E neppure esistono dati suddivisi per età o sesso, ad esempio raccolti in campioni anonimi tra i fruitori di assicurazioni sanitarie statali. Ci troviamo chiaramente di fronte a una grave omissione di tutti gli attori interessati appartenenti alla sanità pubblica.

Prescrizioni di Ritalin: troppe o troppo poche?
Nel Deutsches Ärzteblatt (edito dalla Camera federale dei medici e dell’Unione federale mutualistica), riguardo al problema dell’“impiego secondo le indicazioni mediche o malassistenza”, il prof. Lehmkuhl e i collaboratori della Clinica e policlinico di psichiatria e psicoterapia infantile e adolescenziale dell’Università di Colonia si oppongono all’ipotesi secondo cui le indicazioni mediche per la prescrizione di Ritalin sarebbero troppo frequenti (Schubert, I. et.al.: Metylphenidat bei hyperkinetischen Störungen. Verordnungen in den 90er-Jahren6, Deutsches Ärzteblatt 2001; 98 A 541-544, Numero 9). Gli autori trattano l’incremento dell’impiego di Ritalin in Germania negli anni ’90 esclusivamente sulla base della frequenza delle sindromi ipercinetiche in bambini e adolescenti, diagnosticate dai medici. Per sindrome ipercinetica si intende un’attività anomala e irregolare con conseguenti disturbi che si ripercuotono sull’attenzione, sull’apprendimento e sulla socialità. Una terapia farmacologica con Ritalin sarebbe “considerata indicata, qualora le anomalie ipercinetiche fossero sviluppate in modo evidente e pericoloso per il futuro sviluppo del bambino e non fosse possibile ridurle sufficientemente con altri provvedimenti e terapie” (Schubert, I. et.al., loc. cit.). Poiché le possibili cause delle sindromi ipercinetiche in bambini e adolescenti non sono state prese in esame dagli autori, tale definizione rivela la discrezionalità dei medici circa la prescrizione di Ritalin, non esistendo né un’oggettiva diagnostica di laboratorio, né un test psicologico differenziato, relativo alle indicazioni mediche.

Gli psichiatri di Colonia fanno invece presente che “le direttive europee e della Società tedesca di psichiatria infantile e adolescenziale, nonché le associazioni di categoria di psichiatria infantile e adolescenziale, consigliano per la cura dell’ADHD una terapia multimodale che comprende sia stimolanti sia interventi sul comportamento”. (Schubert, I., et al., loc. cit.). ADHD, Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, è la denominazione anglosassone per la sindrome da deficit di attenzione con o senza disturbi ipercinetici.
Dai dati complessivi a disposizione sull’impiego di Ritalin su prescrizione medica, il prof. Lehmkuhl e collaboratori deducono il “calcolo conservatore” di esattamente 41.791 terapie a lungo termine in Germania per il 1999. Tuttavia indicano in via precauzionale che “il numero di bambini venuti a contatto con il metilfenidato (= Ritalin) è forse decisamente maggiore” (Schubert, I., et al., loc. cit.).
In contrasto con questi dati allarmanti, i medici di psichiatria infantile di Colonia rassicurano in ogni modo i lettori di riviste mediche, asserendo che la frequenza della sindrome da deficit di attenzione/disturbi ipercinetici in Germania, trattata dai medici col narcotico Ritalin, sarebbe percentualmente rapportabile a quella negli USA. Qui “si stima” che il Ritalin sia somministrato a un 2,2% di casi di ADHD nella fascia d’età compresa tra i 5 e i 15 anni. Pertanto, secondo la sorprendente conclusione logica tratta dal prof. Lehmkuhl e i suoi collaboratori, nella Repubblica Federale Tedesca necessiterebbero di trattamento circa 169.000 bambini e adolescenti affetti da ADHD: “Pur registrandosi tra il 1990 e il 1999 nella Repubblica Federale Tedesca un netto incremento delle terapie di stimolazione, i numeri non confermano affatto la supposizione che le indicazioni mediche siano troppo frequenti, se tali cifre sono messe a confronto con il numero di casi che dovrebbero essere sottoposti al trattamento”. (Schubert, I., et al., loc. cit.).
In altre parole, sebbene secondo il prof. Lehmkuhl e collaboratori ad oggi non esistano né studi a lungo termine su soggetti specifici circa effetti e conseguenze della terapia di Ritalin, né siano a disposizione dati sufficienti per assicurare la qualità di tale terapia e per la ricerca epidemiologica (public health), si suggerisce al personale medico che in Germania il narcotico Ritalin non venga affatto prescritto con eccessiva frequenza, bensì in misura comparativamente limitata, e che la maggior parte di bambini e adolescenti effettivamente diagnosticabili come casi di ADHD non venga anzi trattata farmacologicamente.
L’impatto sociale dirompente delle sopraccitate terapie a lungo termine con Ritalin, a cui sono sottoposti almeno 41.000 bambini e adolescenti di età compresa tra i 5 e i 15 anni, diventa evidente soltanto quando tale numero è messo in relazione con la cifra ufficiale di circa 120.000 tossicodipendenti in Germania nella triplice fascia d’età che va dai 15 ai 45 anni. Di conseguenza la quota di bambini e adolescenti tossicodipendenti in seguito a prescrizioni mediche di Ritalin equivale a quella di adolescenti e adulti dipendenti da droghe illegali. Il nocciolo della questione non è quindi se il narcotico Ritalin sia prescritto troppo o troppo poco, ma soprattutto se, considerato l’attuale livello di conoscenze, possa essere ancora giustificata la prescrizione di un narcotico legale derivato dall’anfetamina come il Ritalin a bambini e adolescenti ipercinetici.

La sinfonia dei neurotrasmettitori nel cervello
Nel saggio di Barbara Simonsohn (raum&zeit N. 111/2001) si cita parte del foglio illustrativo della casa farmaceutica svizzera produttrice del Ritalin, la Ciba-Geigy (oggi Novartis): “Il Ritalin è uno stimolante blando del sistema nervoso centrale. Il modo in cui agisce sull’uomo non è ancora compreso nella sua interezza, ma con ogni probabilità il Ritalin attiva il tronco encefalico e la corteccia per ottenere un effetto stimolante. Non esiste alcuna prova specifica che dimostri i meccanismi con cui il Ritalin provoca effetti a livello mentale e comportamentale nei bambini, e neppure esistono prove convincenti del modo in cui tali effetti siano rapportati al sistema nervoso centrale”.
Tale affermazione riguardo al meccanismo d’azione del Ritalin a livello molecolare è piuttosto fuorviante e non è appropriata la conclusione di Barbara Simonsohn: “Il meccanismo d’azione del metilfenidato non è ancora chiarito”. In realtà non esiste una classe di sostanze di psicofarmaci il cui meccanismo d’azione molecolare sia chiarito così bene come quello delle anfetamine e dei suoi derivati, cui appartiene anche Ritalin.
Quasi tutti gli psicofarmaci oggi impiegati per influenzare i processi biochimici e bioenergetici nel sistema nervoso centrale agiscono in modo inibitorio o eccitatorio sull’interazione tra trasmettitori (sostanze messaggero). In tale interazione una cellula nervosa eccitata cede, come trasmettitore, il messaggio biochimico a molecole sulla membrana di una seconda cellula nervosa, che funge da ricettore e traduce tale messaggio in impulsi per essere eccitata.
Per tanto tempo si è ritenuto che nel cervello il potenziale bioelettrico di eccitazione tra due cellule nervose (neuroni) saltasse direttamente da una cellula nervosa all’altra come una scintilla. Tuttavia, cento anni fa il celebre neuroanatomo spagnolo Santiago Ramon y Cajal osservò che le propaggini filiformi dei neuroni, chiamati assoni, terminano in punti determinati che dividono un neurone dall’altro. Ricerche successive provarono in modo inequivocabile che tali punti di contatto, che furono chiamati sinapsi (dal greco synapsis, collegamento), sono costituiti dalla terminazione di una fibra nervosa (membrana presinaptica), da una parte di membrana di una seconda cellula nervosa (la membrana del corpo cellulare o una propaggine di tale neurone) e da un minuscolo spazio tra le membrane delle cellule nervose a contatto tra loro, l’interstizio sinaptico (si veda figura a pagina precedente).
Nelle terminazioni nervose presinaptiche l’arrivo di un impulso provoca la liberazione di una sostanza biochimica di trasmissione (neurotrasmettitore). Questa sostanza si diffonde poi attraverso lo spazio sinaptico e si lega alle molecole dei recettori o alla membrana della cellula nervosa vicina (membrana postsinaptica). I recettori sono legati direttamente a un canale di ioni per il flusso in entrata e in uscita degli ioni sodio, cloruro o potassio, oppure interagiscono con le molecole all’interno della membrana postsinaptica... Attraverso una cascata di segnali di molecole specifiche (seconde sostanze messaggero, in inglese second messenger), tali molecole influenzano il flusso di ioni in entrata e in uscita attraverso i canali della membrana, compresi gli importantissimi canali del calcio, situati nelle posizioni più lontane della membrana postsinaptica. Tali vie di trasmissione di segnali sono di particolare interesse in questa sede per comprendere gli effetti dell’anfetamina.
Ciascun neurotrasmettitore specifico di una cellula nervosa presinaptica, interagendo con i recettori, accelera o rallenta la frequenza degli impulsi dell’eccitazione elettrica, con cui il neurone postsinaptico “fa fuoco”.
Gli intervalli tra le scariche di impulsi del neurone diventano più lunghi o più brevi tramite queste interazioni, pertanto i neurotrasmettitori possono risultare eccitatori o inibitori. Nel cervello sono presenti oltre 10 miliardi di neuroni (a cui si aggiungono gli oltre 100 milioni di cellule gliali, che non sono neuroni ma svolgono funzioni nutritive, di supporto e immunitarie). Ciascun neurone sintetizza i propri neurotrasmettitori, tuttavia molti neuroni costruiscono migliaia di ramificazioni dei propri assoni, dando origine dal proprio corpo cellulare a migliaia di rami (detti dendriti, dal greco dendron, albero). Gli assoni e i dendriti di un unico neurone sono in contatto con un numero enorme di assoni e dendriti di altri neuroni che, tramite le loro sinapsi, possono essere eccitati o inibiti sotto l’influsso di diversi neurotrasmettitori.