Quinto Pilastro. Il tramonto del sistema sanitario nazionale

La cupa copertina di questo libro non deve trarre in inganno. Non si tratta di una pessimistica visione ma, piuttosto, di un accorato e affettuoso appello perché si salvi il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) dai molteplici attacchi che derivano dalla tendenza a trasformarlo in un grande mercato della medicina. La legge 833 del 1978, istitutiva del SSN, ha rappresentato uno straordinario e capillare beneficio per la salute di tutti grazie alle sue caratteristiche di universalità, solidarietà e gratuità, che hanno permesso all'Italia di essere all'avanguardia nell'aspettativa di vita alla nascita e nell'epidemiologia di varie patologie.

Tuttavia, con il passare del tempo e soprattutto in questi ultimi anni, anche a causa della crisi economica globale, si può notare una lenta perdita di efficacia ed efficienza che non fa ben sperare per il futuro.

L'introduzione del concetto di “aziendalizzazione” non ha certamente giovato, perché non ha saputo creare all'interno della dirigenza e degli operatori sanitari il concetto di allocazione delle risorse in modo adatto a produrre la maggior quantità di salute ma ha invece ridotto coloro che con le tasse sostengono il SSN a divenire anziché “azionisti” dei “clienti”.

L'introduzione di elementi estranei alla gratuità ha di fatto reso impossibile agli strati più poveri della popolazione di ottenere con tempestività i trattamenti necessari. Infatti, l'introduzione dell'intramoenia e delle assicurazioni integrative ha determinato la divisione della popolazione in due grandi categorie: i privilegiati che possono pagare e avere rapidamente i servizi richiesti e i poveri, che devono spesso affrontare lunghe liste d'attesa. Se a questa situazione si aggiunge l'introduzione del pagamento del ticket per farmaci, visite e interventi diagnostici, si perde il concetto di gratuità, uno dei pilastri dell'istituzione del SSN. Infine, la gestione regionale ha creato grande disparità e discriminazione nei servizi disponibili per i cittadini italiani. In un sistema traballante e con regole spesso contraddittorie, dovute all'interferenza politica, diviene quasi automatica la corruzione. Se è giusto condurre un'analisi critica dei problemi che esistono nel SSN, bisogna evitare che prendano piede soluzioni che contrastino il concetto di SSN.

Ad esempio, l'eccessiva presenza, almeno in alcune Regioni, di attività ospedaliere private, che operano in modo privilegiato rispetto alle strutture pubbliche, come pure la diffusione delle assicurazioni integrative, non aiuta a concepire il SSN come bene pubblico che deve essere difeso da interessi privati che creano discriminazione.

Alla luce di queste considerazioni, è possibile suggerire quali siano i difficili compiti che attendono non solo i Legislatori ma tutti coloro che hanno a cuore la salute pubblica. Anzitutto è necessario riequilibrare il rapporto fra Stato e Regioni. È necessario mantenere il più possibile una gestione periferica, ma è altrettanto necessario che lo Stato possa intervenire, per rendere il più possibile omogenei gli interventi regionali, operando variazioni nelle strutture locali quando le Regioni non hanno la forza di agire nell'interesse comune.

Non è possibile continuare con punti nascita con pochi neonati, piccoli ospedali che rappresentano un pericolo per la salute, ridondanza di grandi apparecchiature sottoutilizzate, grandi discrepanze di spesa per gli stessi prodotti.

In secondo luogo, il SSN deve adeguare i suoi interventi in rapporto con l'evidenza scientifica.

Non è possibile che si continuino a utilizzare farmaci con le stesse indicazioni ma con prezzi notevolmente differenti, dispositivi medici di cui non si è mai valutata la validità in termini comparativi, per non parlare delle spese relative alle cure termali e alle Regioni che rimborsano prodotti della medicina alternativa. L'adesione all'evidenza scientifica non si può improvvisare, deve essere un processo educativo che permea tutta la carriera di un medico: dall'Università alla pensione.

In terzo luogo occorre ricordare una grande componente della medicina che non può essere trascurata dal SSN e cioè la prevenzione. Una parola che contiene una serie di azioni che nel tempo permettano di ottenere una diminuzione del numero di malattie che si devono curare; un ovvio vantaggio per il cittadino, ma anche per la spesa pubblica, che non deve intervenire per le cure. Occorre sottolineare che la prevenzione non può essere fatta solo dai medici, ma deve essere un'azione collettiva che deve tendere a privilegiare e a incoraggiare gli stili di vita che generano o mantengono salute. In questo senso esistono molte contraddizioni a partire dallo Stato, sempre ambiguo nel raccogliere tasse per la vendita di prodotti contrari alla salute, alla pubblicità rivolta a sostenere e a magnificare un'alimentazione molto lontana da quella ideale.

Senza voler esaurire la complessità del problema, l'adozione di queste tre direttive potrebbe rappresentare un asse portante capace di assicurare la sostenibilità del SSN.

In questa ottica, il libro di Aldo Ferrara e collaboratori può rappresentare con la sua chiarezza di linguaggio, la razionalità delle argomentazioni e l'evidenza dei numeri, un grande contributo per evitare il tramonto del SSN.

Silvio Garattini
Direttore IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”

Salute, sanità, scuola, servizi pubblici, sicurezza, con le sue molteplici declinazioni. Termini riferiti ai compiti precipui dello Stato e tutti con una consonante d'inizio, tortuosa come la “S”. Una via difficile da perseguire, rotta peregrina che richiede adattabilità, anche politica e numerosi momenti di cambio di passo.

Nel disegno dei Padri Costituenti, il crinale esistente tra funzioni della collettività statale e funzioni derogate, surrogate o demandate al privato, era netto, senza possibilità di fraintendimento. Anche allora la diversificazione era più sfumata per gli aspetti economici o finanziari, in cui il mèlange è possibile, con un'embricatura non meno utile ai fini della sinergia produttiva. Fu lo schema, poi male applicato, delle Partecipazioni Statali.

Al contrario, previdenza, sanità e scuola erano, e dovrebbero essere anche oggi, ambiti in cui il compito di indirizzo e vigilanza statale doveva farsi sentire per obbligo costituzionale.
Le generazioni post-belliche sono cresciute con il “vissuto epidermico” della protezione da parte della collettività. Se stai male vai in ospedale, se vuoi studiare vai all'università, se vuoi lavorare cerca il posto statale. Stato-Madre, rassicurante, avvolgente. Un plateau privo di picchi d'elevazione ma che ti proteggeva come un airbag da possibili traumi o cadute verticali.

Da quando la presenza dello Stato, vuoi per motivazioni politico-elettorali, vuoi per demonizzazione ideologica, si è sempre più defilata, flessibilità, privatizzazione e sussidiarietà sono entrate di prepotenza non solo nella pratica amministrativa usuale ma anche nel lessico corrente.

Il target di questo volume è l'approfondimento e l'aggiornamento dei temi trattati nella precedente pubblicazione “Rione Sanità, chi si ferma è perduto”, edito nel 2013, Aracne Editrice. Non solo e non tanto malasanità ma soprattutto mala gestio e malfunzionamento, quindi dolo e negligenza rispettivamente, che assurgono a ruolo di cause primarie del disavanzo del Sistema Sanitario Nazionale (SSN).1 Venti anni di aziendalizzazione sono stati sufficienti per svelare il volto duro e cinico di una strutturazione che ha trasformato il malato in cliente. Così da Servizio è assurto a Sistema, e come tale lo chiameremo in avanti, una macrostruttura amministrativa, politica, finanziaria, che ha perso la sua connotazione originaria.

Figlia di questi ultimi tempi è la presenza politica che avviluppa il Sistema, una prerogativa ben poco virtuosa, forse anche nefasta. Sporadica un tempo, oggi è diventata di stretta osservanza da parte di forze politiche all'assalto di un plafond di ben 111 miliardi di euro, il più elevato capitolo di spesa tra i Dicasteri della nostra struttura governativa.

La nuova fase che si profila è quella della privatizzazione, più o meno malcelata, in cui chi può crearsi un ombrello assicurativo è parzialmente protetto, chi non può resta condannato. Mentre nei Paesi OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) aumenta la quota di PIL destinata alla Health Spending, in Italia la fase restrittiva è già in atto da tempo. Ma soprattutto è la mutazione del SSN che preoccupa gli italiani: da sistema pubblico, vanto europeo fino agli anni ottanta, a sistema semi-privatizzato, con un baricentro squilibrato a favore dei privati imprenditori della Medicina e i cittadini divisi in intoccabili, perché possono pagare, e bistrattabili perché indigenti.