Pharmageddon. Eclissi della cura e marketing della medicina

David Healy è un protagonista di primo piano degli eventi che sono accaduti durante l'introduzione nella pratica clinica degli psicofarmaci. Grazie ai ruoli scientifici e clinici che ha svolto in Gran Bretagna, ha vissuto da protagonista i grandi progressi nel trattamento delle persone sofferenti di disturbi mentali grazie alla disponibilità dei nuovi farmaci antipsicotici, antidepressivi e antimaniacali, e alla larga diffusione anche al di fuori della pratica psichiatrica degli ansiolitici. Negli anni è stato testimone di un processo nel corso del cui svolgimento lo sviluppo dei trials clinici e della medicina basata sulle evidenze, e delle norme legislative applicate dagli enti regolatori, che avrebbero dovuto garantire la presenza sul mercato di medicinali sempre più efficaci e sicuri, si sono progressivamente trasformati, allontanandosi sempre più dagli obiettivi iniziali.

La psicofarmacologia ne ha sofferto in maniera decisa, e nonostante gli sforzi delle aziende farmaceutiche per mettere in commercio nuovi medicinali, è in corso una vera e propria epidemia di disturbi mentali, particolarmente della depressione nell'adulto e del disturbo da deficit di attenzione e iperattività nel bambino. I farmaci disponibili non hanno attenuato la diffusione e la rilevanza di questi disturbi, ma al contrario sono andati incontro a un aumento ancora più pronunciato del loro impiego, rispetto alle sindromi trattate.

Il caso dell'attuale impiego degli antidepressivi è emblematico quale trattamento di larga diffusione e di altrettanta estesa inappropriatezza.

Non vi è dubbio che gli antidepressivi triciclici (TCA), sin dall'inizio del loro impiego, si sono dimostrati efficaci per il trattamento della depressione endogena (o vitale, melancolica) grave, largamente eseguito sui ricoverati degli istituti psichiatrici. I loro effetti terapeutici erano evidenti, ed erano accompagnati da effetti avversi pronunciati, simili a quelli degli antipsicotici a cui erano strettamente collegati per la struttura chimica, escluse fortunatamente le discinesie acute e tardive che affliggono le persone trattate con questi farmaci.

Questo scenario doveva cambiare drasticamente con lo sviluppo degli antidepressivi di seconda generazione, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), la cui azione terapeutica è accompagnata da effetti avversi meno pronunciati di quelli dei TCA. Ciò ha consentito un impiego molto più esteso, che ha compreso anche i casi meno gravi di depressione, su pazienti non ospedalizzati.
L'uso degli SSRI, e di alcuni altri composti sviluppati successivamente, è cresciuto in maniera enorme per una serie di fattori concomitanti.

Uno di questi è la scadenza del brevetto delle benzodiazepine ansiolitiche (BDZ), che avevano trovato estrema diffusione nella medicina generale anche al di fuori della psichiatria, grazie ad un ventaglio di effetti positivi per i pazienti.

La loro conseguente minore redditività in quanto medicinali equivalenti ha indotto l'industria farmaceutica a promuovere l'impiego degli SSRI anche per il trattamento dei disturbi di ansia, dei disturbi da stress e dei disturbi alimentari. Nel fare ciò, si è sorvolato sul fatto che i disturbi di ansia hanno una base neurochimica propria (gabaergica), completamente diversa dall'inibizione della ricaptazione delle monoammine (noradrenalina e serotonina) che caratterizza l'azione degli antidepressivi.

Ulteriori fattori di rilievo sono stati l'insistenza da parte delle industrie farmaceutiche sugli effetti avversi delle BDZ, in particolare la tolleranza e dipendenza nel corso di trattamenti prolungati, e la minimizzazione degli effetti avversi degli SSRI. Solida evidenza accumulata successivamente dimostra al di fuori di ogni dubbio che gli SSRI manifestano anch'essi significativi e seri effetti avversi, ancora più rilevanti per il grande numero di persone trattate con essi. Tra gli effetti avversi più gravi degli SSRI possono essere ricordati la sindrome di interruzione (altro modo per definire la dipendenza), i disturbi sessuali maschili, le malformazioni alla nascita nel caso del trattamento di donne gravide, e un paradossale incremento nei suicidi dei soggetti più giovani.

L'esistenza di un enorme mercato, e la pressione dei produttori sulle autorità e sugli enti regolatori, ha fatto sì che venisse autorizzata la messa in commercio di composti dotati di modesta attività dimostrata solo in confronto con un trattamento inattivo costituito da un placebo. Un'ulteriore seria limitazione delle procedure di autorizzazione è l'inacessibilità dei dati forniti agli enti regolatori ai fini di una valutazione scientifica critica esterna e indipendente.

Quando questa è stata eseguita negli Stati Uniti, è apparso in maniera certa che gli SSRI per le forme lievi e moderate di depressione hanno un'azione identica a quella del placebo, e che causano effetti antidepressivi solo nel caso dei depressi gravi nei quali l'effetto placebo è meno intenso.

La diagnosi della depressione è oggi comunemente fatta con i criteri diagnostici degli Stati Uniti (con l'uso del Diagnostic and Statistical Manual, DSM), che porta a comprendere un grande numero di persone che soffrono di lievi disturbi non patologici, di solito dovuti a eventi di vita stressanti. Vengono così a ricevere la prescrizione di antidepressivi SSRI, di cui non potranno beneficiare, vista la certa inefficacia in questi casi di depressione lieve, e di cui risentiranno invece gli effetti avversi, non controbilanciati da un'utile azione terapeutica.

La depressione non è l'unico disturbo in cui sono stati sviluppati criteri diagnostici sempre più inclusivi, accompagnati da linee guida che progressivamente conducono a trattamenti sempre più lunghi.

David Healy ha pubblicato molto su questi delicati e controversi argomenti nelle principali riviste mediche, e ha scritto numerosi libri sulla psicofarmacologia. In Pharmageddon, esamina in maniera rigorosa e approfondita i cambiamenti avvenuti nella medicina e nella farmacoterapia in termini generali, in tutti i campi della farmacoterapia anche al di fuori dei farmaci del sistema nervoso. Viene così presentato uno scenario in cui il ruolo del medico si è trasformato, perdendo di vista il rapporto diretto con il paziente, nel trattamento dei rischi nella popolazione. Questi cambiamenti sono avvenuti con una progressiva riduzione del rigore dei protocolli della sperimentazione clinica, della verifica della sicurezza ed efficacia dei nuovi farmaci, dell'etica e del controllo dei conflitti di interesse in un campo delicato come la salute, e non ultimo l'accesso pubblico ai dati scientifici alla base dell'autorizzazione alla messa in commercio.

Il libro di David Healy tratta con precisone e in dettaglio tutto ciò, analizzando anche la crisi del modello industriale di sviluppo dei nuovi medicinali, finora basato su pochi principi attivi enormemente remunerativi. Lo scadere dei loro brevetti, e la scarsità di nuovi farmaci innovativi e con caratteristiche di superiorità rispetto a quelli precedenti, crea ulteriori preoccupazioni per il futuro della farmacoterpia in molti campi della medicina.

Sono certo che la lettura di Pharmageddon offrirà al lettore l'occasione di passare in rassegna le problematiche dello sviluppo dei nuovi medicinali presentate in maniera estremamente efficace, e contribuirà ad informarlo efficacemente sulle attuali distorsioni delle case farmaceutiche e sui percorsi che possono portare al superamento di molti dei problemi che ne stanno limitando potenzialità e progressi.

Mio padre ha fumato per tutta la sua vita adulta. Ha avuto numerosi disturbi fisici, inclusa la colite ulcerosa, per ironia una delle poche malattie per le quali il fumo risulta benefico. Nel 1974, quando si trovava ricoverato in ospedale per la colite, una radiografia al torace di routine rivelò la presenza di un'ombra nel suo polmone. Il Dr. Neligan, il chirurgo convocato, spiegò a mia madre l'importanza di un'operazione.

Il nostro medico di famiglia a quel tempo era il Dr. Lapin, che fin dalla mia infanzia ricordavo come un uomo alto, brizzolato e distinto, che spesso indossava un papillon. Era stato in servizio, mi fu raccontato, come medico nell'esercito britannico, fatto molto insolito allora in Irlanda. Agli occhi di un bambino, il Dr. Lapin appariva disinvoltamente saggio e oltre i limiti della religione, della politica e di tutte quelle divisioni che avevo visto altrove.

Quando agli inizi degli anni ‘60 mia madre andò incontro a problemi di salute in seguito al parto, il Dr. Lapin le suggerì di farsi vedere da lui una volta alla settimana. All'epoca, però, mia madre ritenne che questa prescrizione fosse troppo indeterminata nel tempo e che non potesse permettersela. Si fece visitare invece da un altro medico, che le diagnosticò un'ulcera e che infine la sottopose all'operazione usuale di quel periodo, che consisteva nel taglio del nervo vago e nella rimozione di una parte dello stomaco. Quest'operazione la lasciò con problemi intestinali per il resto della sua vita, e con il rimpianto di non aver accettato la proposta del Dr. Lapin per il trattamento di quella che avrebbe poi considerato come depressione post-partum.

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