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La diagnosi secondo la legge italiana
La nostra indagine non poteva che cominciare dal sito del Ministero della Salute. Qui scopriamo che la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) viene diagnosticata in Italia secondo i criteri stabiliti dalla circolare del Ministero della Sanità n. 9 del 9 aprile 1994, integrati successivamente dai decreti interministeriali del 21 ottobre 1999 e del 7 maggio 2001. Queste disposizioni si rifanno ai criteri suggeriti dal CDC nel documento «Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults» del 1993 [90].
Riportiamo ora un estratto della circolare n. 9 del 9 aprile 1994 sottolineando quelle parti che verranno poi analizzate più a fondo.

Circolare Ministero della Sanità 29 aprile 1994, n. 9
(Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 110 del 13 maggio 1994)

Revisione della definizione di caso di AIDS ai fini della sorveglianza epidemiologica
...Lista delle malattie infettive di AIDS:
– candidosi di bronchi, trachea, o polmoni;
– candidosi esofagea;
– carcinoma cervicale invasivo;
– coccidioidomicosi disseminata o extrapolmonare;
– criptococcosi extrapolmonare;
– criptosporidiosi intestinale cronica (durata un mese);
– infezione da Cytomegalovirus (con interessamento diverso o in aggiunta a fegato, milza o l’infonodi);
– retinite da Cytomegalovirus;
– encefalopatia HIV-correlata;
– herpes simplex: ulcera cronica (durata un mese), o bronchite, polmonite, o esofagite;
– istoplasmosi disseminata o extrapolmonare;
– isosporidiosi intestinale cronica (durata un mese);
– linfoma di Burkitt;
– linfoma immunoblastico;
– linfoma primitivo cerebrale;
– micobatteriosi da M. Avium o da M. Kansasii disseminata o extrapolmonare;
– tubercolosi polmonare;
– tubercolosi extrapolmonare;
– micobatteriosi da altre specie o da specie non identificate disseminata o extrapolmonare;
– polmonite da Pneumocystis Carinii;
– polmonite ricorrente;
– leucoencefalopatia multifocale progressiva;
– sepsi ricorrente da salmonella;
– toxoplasmosi cerebrale;
– wasting syndrome HIV-correlata;

...La notifica dei casi conclamati di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è obbligatoria in base al decreto ministeriale 28 novembre 1986 del Ministero della Sanità.
...

Definizione epidemiologica di caso adulto di AIDS per cui è richiesta la notifica
1. In assenza di risultati positivi circa l’infezione da HIV, ed in assenza di altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche di seguito elencate è indicativa di AIDS se diagnosticata in modo definitivo (per la definizione di diagnosi accertata vedi le successive istruzioni della sezione 2 della scheda):
– candidosi esofagea, tracheale, bronchiale o polmonare;
– criptococcosi extrapolmonare;
– criptosporidiosi con diarrea persistente da oltre un mese;
– infezione da Cytomegalovirus polmonare o del S.N.C;
– infezione da Herpes simplex ulcerativa e persistente o bronchite o polmonite, o esofagite;
– sarcoma di Kaposi in un paziente di età superiore ai 60 anni;
– linfoma cerebrale primitivo in un paziente di età inferiore ai 60 anni;
– micobatteriosi atipica disseminata (con localizzazione diversa o in aggiunta a quella polmonare o di linfonodi ilari o cervicali);
– polmonite da Pneumocystis Carinii;
– leucoencefalite multifocale progressiva;
– toxoplasmosi cerebrale.

2. In presenza di risultati positivi circa l’infezione con HIV indipendentemente dal riscontro con altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche già riportate nel paragrafo 1, e di quelle sottoelencate, con il relativo livello di accertamento diagnostico, è indice di diagnosi di AIDS. Per la definizione di diagnosi accertata e presuntiva di ciascuna specifica patologia vedi le successive istruzioni della sezione 2 della scheda.

Malattie per le quali è richiesto l’accertamento diagnostico:
– coccidioidomicosi disseminata (con localizzazioni diverse associate a polmoni o linfonodi ilari o cervicali);
– encefalopatia da HIV, detta AIDS dementia complex;
– istoplasmosi disseminata (con localizzazioni diverse o associate in polmoni o linfonodi ilari o cervicali);
– isosporiasi con diarrea persistente da oltre un mese;
– linfoma cerebrale primitivo a qualsiasi età;
– altri linfomi non Hodgkin del fenotipo immunologico a cellule o di fonotipo immunologico sconosciuto e dei seguenti tipi istologici: a) linfoma a cellule piccole non clivate; b) sarcoma immunoplastico;
– qualsiasi infezione disseminata da Micobatteri diversi da quelli dellatubercolosi;
– setticemia ricorrente da salmonella non tifoide;
– wasting syndrome;
– carcinoma cervicale invasivo.

Malattie per le quali è sufficiente una diagnosi presuntiva:
– esofagite da Candida;
– retinite da CMV con grave compromissione del virus;
– sarcoma di Kaposi;
– micobatteriosi disseminata;
– polmonite da Pneumocystis Carinii;
– tubercolosi extrapolmonare;
– polmonite ricorrente;
– tubercolosi polmonare;
– toxoplasmosi cerebrale. ...

SEZIONE 2
In assenza di evidenza di laboratorio per l’infezione da HIV le cause di immunodeficienza che squalificano le infezioni opportuniste come indicatori di AIDS sono:
– terapia corticosteroidea sistemica ad alte dosi o a lungo termine o altre terapie immunodepressive o citotossiche nei tre mesi prima dell’inizio della malattia opportunistica;
– qualsiasi delle seguenti malattie diagnostiche prima o entro tre mesi dopo la diagnosi di malattia opportunistica;
– leucemia linfocitica;
– mieloma multiplo;
– morbo di Hodgkin;
– linfoma non Hodgkin oppure altri tumori maligni di tessuti linforeticolari o istioetici, per esempio linfoma di Burkitt, istiocitiosi X, sarcoma immunoblastico, micosi fungoide, sindrome di Szezary, linfoadenopatia angioimmunoblastica;
– una sindrome di immunodeficienza acquisita atipica per l’infezione da HIV come quelle in cui si rileva una ipogammaglobulinemia, o una sindrome di immunodeficienza genetica.

Altre possibili cause di immunodeficienza di per sé non squalificano la malattia opportunistica come indicatore di AIDS.

Nella circolare del 1994 non viene presa in considerazione la conta dei linfociti CD4 come parametro diagnostico di AIDS, al contrario di quanto suggerito dal CDC. Ma coi due decreti ministeriali sopra citati, il legislatore introdurrà sia la conta dei linfociti CD4, sia l’indice di Karnofsky (che valuta lo stato fisico di un malato oncologico) come parametri di «grave deficienza immunitaria» che permettono la diagnosi di AIDS nel paziente sieropositivo. Ecco un estratto dei due decreti.

Decreto 21 ottobre 1999
(Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 299 del 22 dicembre 1999)
Definizione dei casi di AIDS conclamata o di grave deficienza immunitaria per i fini di cui alla legge 12 luglio 1999, n. 231
ART. 1 - Definizione di caso di AIDS
1. La definizione di caso di AIDS conclamata ricorre, ai fini di cui all’art. 1 della legge 12 luglio 1999, n. 231, nelle situazioni indicate nella circolare del Ministero della Sanità 29 aprile 1994, n. 9, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 110 del 13 maggio 1994.
ART. 2 - Grave deficienza immunitaria
1. La grave deficienza immunitaria ricorre, ai fini di cui all’art. 1 della legge 12 luglio 1999, n. 231, quando, anche in assenza di identificazione e segnalazione ai sensi della circolare di cui all’art. 1 del presente decreto, la persona presenti anche uno solo dei seguenti parametri:
– numero di linfociti TCD4+ pari o inferiore a 100/mmc, come valore ottenuto in almeno due esami consecutivi effettuati a distanza di quindici giorni l’uno dall’altro;
– indice di Karnofsky pari al valore di 50.

Decreto 7 maggio 2001
Definizione dei casi di AIDS conclamata o di grave deficienza immunitaria per i fini di cui alla legge 12 luglio 1999, n. 231. Modifica dell’art. 2 del decreto interministeriale 21 ottobre 1999
ART. 1 - Modificazioni all’art. 2 del decreto interministeriale 21 ottobre 1999
L’art. 2 del decreto del Ministro della Sanità di concerto con il Ministro della Giustizia del 21 ottobre 1999 citato nelle premesse è sostituito dal seguente:
ART. 2 - Grave deficienza immunitaria
1. La grave deficienza immunitaria ricorre, ai fini di cui all’art. 1 della legge 12 luglio 1999, n. 231, quando, anche in assenza di identificazione e segnalazione ai sensi della circolare di cui all’art. 1 del presente decreto, la persona presenti anche uno solo dei seguenti parametri:
a) numero di linfociti TCD4+ pari o inferiore a 200/mmc, come valore ottenuto in almeno due esami consecutivi effettuati a distanza di 15 giorni l’uno dall’altro;
b) indice di Karnofsky pari o inferiore al valore di 50.

Discussione
È sorprendente apprendere che per legge e secondo il Center of Disease Control and Prevention (CDC), organo ufficiale americano preposto alla sorveglianza delle epidemie, si può avere AIDS in assenza di HIV [91-96]. Recita infatti la legge «in assenza di risultati positivi circa l’infezione da HIV, ed in assenza di altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche di seguito elencate è indicativa di AIDS se diagnosticata in modo definitivo».
Questo contaddice la famosa dichiarazione di Durban pubblicata su Nature [97] con 5000 firmatari, tra cui 11 premi Nobel, dove si afferma che «patients with acquired immune deficiency syndrome, regardless of where they live, are infected with HIV», cioè «i pazienti con AIDS, indipendentemente da dove vivono, sono infetti da HIV».
Allora perché è possibile fare diagnosi di AIDS in assenza di esami di laboratorio che confermino che l’individuo è sieropositivo? Infatti pazienti che sono negativi in qualsiasi test per HIV, se sviluppano un sarcoma di Kaposi a più di 60 anni sono legalmente etichettabili come pazienti con AIDS. Ricordiamoci, però, che Moritz Kaposi scoprì il sarcoma che porta il suo nome nel 1872 [98], proprio su 5 pazienti anziani. Perciò è alquanto improbabile che l’HIV ne sia la causa esclusiva, essendo comparso più di cento anni dopo.
Quindi non possiamo considerare il sarcoma di Kaposi come sintomo patognomonico di infezione da HIV. E se un sintomo non è patognomonico (cioè attribuibile solo ed esclusivamente ad HIV), e se inoltre gli esami di laboratorio escludono la presenza di HIV, fino a prova contraria la malattia sarebbe da considerarsi idiopatica (cioè di origine sconosciuta) oppure dovrebbero essere ricercate altre possibili cause.  Petitio principi

Come osservato da Ruggiero, Galletti et al. [99], il ministero stesso elenca alcune cause di immunosoppressione (terapie corticosteroidea o citotossiche, nei tre mesi precedenti l’insorgenza della malattia opportunistica) che entrano in diagnosi differenziale con HIV. Cioè ammette che i sintomi, dovuti alle altre cause di immunodepressione elencate nella circolare, siano indistingibili dai sintomi dovuti ad HIV. Ma inspiegabilmente la legge afferma anche che «altre possibili cause di immunodeficienza di per sé non squalificano la malattia opportunistica come indicatore di AIDS».
La legge, quindi, ignora come possibili altre cause tutte quelle condizioni patologiche o fisiologiche che possono portare a immunodepressione, solo perché non presenti nella circolare, quali: malnutrizione, stress (psicologico e fisico), abuso di droghe, farmaci, infezioni croniche, flogosi croniche, sostanze tossiche e perfino la gravidanza.
Facciamo un esempio: se una donna HIV negativa, che è incinta e allo stesso tempo abusa di droghe, sviluppa una toxoplasmosi cerebrale, può venire diagnosticato come caso di AIDS (anche se è sieronegativa).
Al contrario, un paziente HIV negativo affetto da sarcoidosi, che è in terapia con corticosteroidi ad alte dosi e sviluppa la stessa infezione, non viene diagnosticato come caso di AIDS, solo perché i corticosteroidi sono elencati nella circolare (mentre l’abuso di droghe no).
Questo non ha alcuna giustificazione dal punto di vista medicolegale poiché una toxoplasmosi cerebrale non ha come uniche cause necessarie, esclusive e sufficienti HIV e quelle elencate dalla circolare. Bensì tutte le cause possibili, indipendentemente che siano o non siano nell’elenco. Una toxoplasmosi cerebrale non si può quindi assolutamente considerare patognomonica di infezione di HIV, soprattutto in un paziente sieronegativo dove non si siano escluse altre plausibili cause.

Falso dilemma
«In presenza di risultati positivi circa l’infezione con HIV indipendentemente dal riscontro con altre cause note di immunodeficienza, ognuna delle forme cliniche già riportate nel paragrafo 1, e di quelle sottoelencate, con il relativo livello di accertamento diagnostico, è indice di diagnosi di AIDS». Si esclude cioè il ruolo di concausa di qualsiasi altro tipo di immunosoppressore, se è presente HIV, nel generare il quadro clinico. Perciò, se un paziente sieropositivo assume cortisone e chemioterapici, considerati nella medesima circolare fattori capaci di generare sintomi indistinguibili da quelli di HIV, e in seguito sviluppa una polmonite opportunista, viene necessariamente diagnosticato come malato di AIDS.
Egli non può, secondo la legge, essere considerato come un paziente sieropositivo che ha sviluppato una polmonite opportunista iatrogena (cioè causata da atto o terapia medica). Questo è totalmente irrazionale. Dal momento che la legge ammette che entrambe possano essere cause sufficienti nel dare il medesimo sintomo, non dovrebbe poi negare a una delle due il valore di concausa quando siano entrambe presenti. Infatti, se il medesimo paziente assume alte dosi del farmaco immunodepressore, sarà più probabilmente questo a contribuire come concausa di maggior peso allo sviluppo del quadro clinico. Al contrario, se assume dosi bassissime del farmaco immunodepressore e si sviluppa comunque un quadro clinico grave, si potrebbe eventualmente considerare come preponderante il ruolo della concausa HIV. Ma in nessun caso si dovrebbero poter considerare come cause mutualmente esclusive, cioè che si escludono a vicenda, fino a prova contraria.  Fallacia di composizione

Indice

Parte prima - STRUMENTI PER IL PENSIERO CRITICO IN MEDICINA
Introduzione
Evidence Based Medicine (EBM)
Critiche all’EBM
Conflitto d’interessi
Critica, ovvero l’arte del giudicare
L’evoluzione del pensiero medico-scientifico
La logica come strumento critico
Il ragionamento logico
Errori logici frequenti
Linguaggio e retorica
Internet
Consigli per una navigazione critica
Open science

Parte seconda - AIDS E DISCUSSIONE DEL RUOLO DELL’HIV
La diagnosi secondo la legge italiana
Circolare Ministero della Sanità 29 aprile 1994, n. 9
Decreto 21 ottobre 1999
Decreto 7 maggio 2001
Discussione
La diagnosi nei paesi in via di sviluppo
Discussione
Il test
Discussione
Epidemiologia
USA
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Germania
Spagna
Gran Bretagna
Svizzera
Italia
Discussione
Terapia
Discussione
Bibliografia e sitografia